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迎難而上有作為 銳意改革顯成效
發布時間:【2016-03-28】 閱讀:6086 來源:
麗水市醫保經辦管理工作紀實

十二五期間,麗水市的醫療保險事業以市政府號召的“建設美麗幸福新麗水”為工作導向,一方面積極完善政策、提高保障水平。全市基本醫療保險參保人數達到238,參保率超過95%2015年全市基本醫療保險參保人員的醫療費用支出達到47.2元,其中醫保基金支出近25元,“人人享有基本醫療保險”的目標任務已經完成;另一方面是強化服務監管,保障基金安全。2012年全市職工醫保費用支出增長率曾高達36.1%,增長值達到2.8元。2013年實施付費方式改革后,費用支出增長率降至15%2014年的增長率為14.6%2015年增長率繼續下降至11.3%,增長值回調至1.56。其中市本級參保人員的費用支出增長率低于全市增長率,2015年費用支出增長率僅為9.6%,參保人員醫療費用支出快速增長的勢頭得到了有效控制。

以服務民生和基金監管為主導,我市近年的醫保經辦管理工作,著力解決參保群眾最關心、最直接、最現實的利益問題,著力維護醫保基金的健康、可持續發展,在服務與管理兩個方面都取得了良好的工作成效。

 一、夯實政策“好底子”,多層次醫療保障體系建成

 伴隨著職工醫保和城鄉醫保相繼于2011年和2014年實現市級統籌,我市已經建立起基本覆蓋全體職工和城鄉居民的醫療保障體系。以提高保障力、適應流動性、服務高效率為要求,建設多層次的醫療保險體系的工作在近年得到了進一步深化和落實。

全面建成統籌城鄉的基本醫療保險體系。自2014年城鄉醫保實現全市政策統籌以來,城鄉醫保的經辦管理質量全面提高。一是參保全面覆蓋,城鄉醫保的參保人數達200萬人,加上職工醫保參保人數38萬人,基本醫保制度已經覆蓋至全市95%以上的常住人口,基本醫療保險已經實現了全民全覆蓋。二是待遇穩步提升,2014年建立全市統一的大病保險制度,2015年按照省人社廳的部署,將15個價格昂貴的特殊藥品納入到大病保險基金支付,共有915名參保人員享受到此項待遇,大病保險基金和公務員補助基金為參保人員支付待遇達911萬元,切實為部分患重病需特殊藥品治療的參保人員減輕了個人負擔。三是制度逐漸完善,為適應新形勢下參保人員流動就業帶來的統籌區間流動參保、險種間流動參保的問題,2015年出臺相應的政策文件,明確了操作口徑和業務流程,經辦體制更加順暢。

全面實施標準規范的醫療保險經辦流程。以制度統籌為基礎,2015年開始,全市醫保經辦實施標準統一、便民高效的業務經辦流程,職工醫保與城鄉醫保實施差異化的待遇報銷比例,但在定點管理、目錄標準、就醫服務、報銷結算上實施統一的經辦規程。截止20161月,全市共有定點醫療機構643家,定點藥店256家,其中開通省一卡通的醫療機構12家。標準規范的經辦流程,在實現現有的經辦資源 “效率最大化”的同時,“一卡通”等便民措施也讓參保群眾切實感覺到了醫保經辦的“服務高效率”。,

開啟多方合作共贏的政保合作經辦模式。我市的大病保險及高額補充醫療保險以政保合作的形式承辦,經辦機構與承保的商業保險公司合署辦公,在保障參保人員的就醫待遇的前提下,經辦機構化解了基金風險、節約了經辦資源。首先是政保合作充沛了經辦機構的經辦力量,僅大病保險的承辦,商業保險公司向經辦機構派出合署辦公人員19名,極大地緩解了各地的經辦壓力;其次是管理服務有效延伸,商業保險公司的合署辦公人員受社保經辦機構培訓后派駐至定點醫院,將經辦管理和服務的職能延伸到了定點醫療機構;第三是后勤服務得到保障,2015年全年商業保險公司對363例參保人員異地就醫情況進行核實,發現2起涉嫌欺詐案件,涉及金額18萬元;協助外傷調查等經辦業務使用車輛160余次,涉及里程達6000多公里;并且協助組織全市醫保經辦管理人員開展了專項的業務培訓。

 二、牽住控費“牛鼻子”,復合型付費方式逐步完善

我市2013年實施參保人員住院醫療費用總額預算控制管理以來,醫療費用和醫保基金快速增長的勢頭得到了有力控制,醫保基金支出良性、可控的增長態勢已經形成(附表:職工醫保費用統計匯總表)。隨著建立復合型付費方式的工作進一步得到深化,城鄉醫保的預算控制管理工作也在2015年取得實效,費用和基金支出增長控制在10%左右(附表:城鄉醫保費用統計匯總表)。

職工醫保費用支出統計匯總表

 

年度

范圍

總費用(億元)

基金

 

數值(億元)

增長率

數值(億元)

增長率

 

2011

市本級

2.49

1.81

 

全市

7.64

5.76

 

2012

市本級

3.31

32.93%

2.38

31.49%

 

全市

10.40

36.12%

7.73

34.13%

 

2013

市本級

3.97

19.94%

2.85

19.75%

 

全市

12.00

15.41%

8.93

15.63%

 

2014

市本級

4.47

12.59%

3.17

11.23%

 

全市

13.76

14.67%

10.17

13.73%

 

2015

市本級

4.90

9.62%

3.45

8.83%

 

全市

15.32

11.34%

11.02

8.36%

 


城鄉醫保費用支出統計匯總表

年度

范圍

總費用

基金合計

數值(億元)

增長率

數值(億元)

增長率

2014

全市

29.73

12.56

2015

全市

31.87

7.20%

13.92

10.83%

控費抓重點。一是控費范圍重點在住院醫療費用,對住院醫療費用實施次均費用和人次人頭比的雙向控制,促使定點醫療機構合理診療、合規收費、規范服務;二是控費對象重點在公立醫院,參保人員的住院醫療費用,95%在公立醫院產生,公立醫院的控費工作落實到位,控費工作就有成效。而在公立醫院當中,以職工醫保為例,市本級61%的住院費用、全市46%的住院醫療費用產生于市本級兩家三甲綜合醫院。因此,對公立醫院,尤其是兩家三甲醫院進行全面的科學分析后,進行精細的預算管理,產生了積極的控費效果。

    方式更靈活。2015年,市本級對前兩年實施的總額預算管理工作進行了分析和總結。研究發現,部分服務量較小的定點醫院連續兩年超預算的原因,主要是參保人重復入院受偶發因素影響極大,用人次人頭比對醫院進行控費管理有不盡合理之處。因此,2015年的預算方案,對服務量相對較小的婦保院和骨傷科醫院進行靈活的人次人頭比調整核定機制,對上述醫院的每例重復入院病例進行合理審核,對確因病情需要再次入院治療的合理性予以承認。醫保管理的導向更加明確——不只追求數據指標,也要注重管理的內涵建設,既體現了醫保管理的公平性,同時也兼顧了醫保管理的效率。

    手段有創新。對不同類型的醫院,根據其服務特點,使用不同的控費手段。2014年,在總額預算的基礎上,市本級開始開展床日付費結算,2015年將床日付費的對象擴展到收治群體主要為老年病、慢性病和治療手段主要為康復治療的定點醫院。對此類醫院,主要的控費目標在于日均費用的控制,同時通過總床日的預算管理,促使醫院合理把握參保人員的入院指征。在達到控費要求的同時,避免了此類醫院為長期在院病人故意分解住院以迎合付費指標。

 三、用好管理“殺手锏”,全方位進行服務行為監管

強化醫療費用審核力度。對參保人員在定點單位產生的醫療費用合理合規性進行審核,是經辦機構與定點單位結算醫保基金的前置程序,也是評價定點單位執行醫療保險服務協議的重要手段。近幾年來,我市的經辦機構積極強化費用審核這一“微觀”管理手段,保障了參保人員的合法權益和醫保基金的安全。一是審核工作實現了三個覆蓋。即:審核對象覆蓋至全部定點單位,審核數據覆蓋至門診、住院醫療費用,審核范圍覆蓋至職工醫保和城鄉醫保參保人員,審核工作實現了“量”與“質”的同步提高,2015年全市審核扣款額達到了884萬元,其中市本級達447萬元,市本級近兩年的審核扣款量平均增長262.5%(附表:審核扣款統計表);二是市級主導,加強交流。市社保局于2014年開始對全市審核人員進行業務輪訓,每年定期開展全市審核培訓大會,帶動全市醫保經辦隊伍提升管理能力和業務水平,也確保了全市醫保管理口徑統一、流程統一;三是專項審核工作取得實效。2014年全市開展的中藥飲片合理使用的醫保專項審核,對9625張處方進行重點審核,市本級對五家定點單位進行了約談和通報處理,扣回相應的違規費用;2015年開展了口腔科診療項目“串換”現象的專項審核治理,暫停4家定點單位的服務協議,扣回違規費用達91376元。

 全面開展醫保醫師管理。將經辦管理的對象從定點單位延伸至其臨床醫師,是醫保管理“精細化”的內在要求,其意義在于督促醫師主動學習和遵守醫保政策,規范其醫保服務行為。2013年開始,我市實施統一的醫師醫保服務權限管理流程,對醫師的服務權限實施信息化管理。結合費用審核、投訴舉報、現場稽查等手段發現的問題,對違規醫師進行及時的懲戒處理。全市共3308名臨床醫師納入醫保權限管理范圍,2015年,根據日常審核、專項治理工作中發現的醫師違規問題,市本級對25名醫師暫停醫保服務權限,23名醫師被警告和扣分處理。

醫保聯動管理機制形成。在參保人員范圍全面覆蓋、定點單位逐年增多的現狀下,我市醫保管理面臨專業人員持續緊缺、管理能力參差不齊等問題。為走出醫保經辦管理面臨的困境,市社保局于2015年印發《基本醫療保險定點單位巡查制度》、《基本醫療保險管理約談制度》,正式建立起全市醫保定點單位異地巡查工作制度。201510月組織開展首次全市聯運巡查行動,抽調全市各統籌區19名骨干人員,走訪了市本級及縉云、青田、松陽、遂昌五個統籌區,巡查定點單位105家,約談11家定點單位,約談定點單位負責人和臨床醫師21人。巡查查實了部分定點單位存在的允許和縱容冒名就醫、串換診療服務項目和藥品、對醫保限定支付等管理要求落實不嚴格、處方書寫和保管不規范、定點藥店未按規范要求建立處方藥品配方登記制度等問題。全市聯動的定點單位巡查,在統籌管理全市管理隊伍以解決人手緊缺問題的同時,也體現更加公平、更有效率、更具針對性的醫保監管思維。

 

  

 

                            麗水市社會保險事業管理局

                               二〇一六年三月一日

主辦單位:浙江省省級醫療保險服務中心
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