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浦江縣推行“人機共審”打造“陽光醫保”
發布時間:【2016-06-30】 閱讀:5580 來源:

 浦江縣推行“人機共審”打造“陽光醫保”


近日,縣人民醫院醫保智能審核系統正式上線,標志該系統在我縣公立醫院實現全覆蓋。

隨著我縣醫保參保規模、定點機構、待遇支付事業的快速發展,重復收費、亂開發票等套取醫保基金的現象也同步增加,僅僅依靠以往的人工審核,工作量大,且存在不小的工作漏洞。

為切實保障醫保基金安全,提高審核效率,實現對醫保行為的全方位監控,2015年以來,縣人力社保局積極啟動醫保智能審核系統,對該縣主要的3家公立醫院和7家私立醫院的醫療單據開展智能化審核,對診療和藥品用量進行了事前、事中、事后控制,同時引入第三方審核機制,不斷完善外部管控,取得積極成效。

 

事前引導,將違規診療防患于未然

要進行智能審核,制定“篩選規則”是前提。醫保費用審核規則,是根據醫保政策,醫保藥品、診療、材料三大目錄,臨床知識庫和自定義費用控制規則構建的。系統通過自動運算,對醫療費用數據進行逐一檢查,實現多角度全面審核,有效杜絕了醫療浪費、濫用、欺詐等行為。

通過智能審核系統,醫生可以清楚知道參保人剩余藥量、門診就診次數等情況,注重防患未然的“實時提醒”系統,即對有違規嫌疑的診療用藥行為,向醫務人員、定點機構和參保人實時預警,使許多醫生避免了因人情等導致的被動或主動違規行為。

 “現在的患者普遍存在“小病大養”的心理,像診療簡單的骨折,照X光就可以了,但是部分患者又要求做核磁共振,又要求做CT,其實根本沒必要,” 某院醫生反映,“現在智能審核系統一上線,違規單據一經開出就會被系統迅速篩查出來,對于患者的這種要求我們也可以明確地拒絕了。”

 

事中監控,“大處方”“過度醫療”得到有效控制

“智能審核系統,依據數字化的審核規則,通過審核引擎可以對醫療費用明細進行智能、高效、全覆蓋的審核。”縣人力社保局醫保處相關負責人介紹,我縣醫保智能審核系統依托市陽光醫保監管軟件平臺,智能審核系統在審核中可及時、準確篩查出違規情形,無形中對醫患雙方產生約束力,督促雙方按醫保規則辦事。

目前,我縣制定的17條審核規則包括:非基本醫療保險、限兒童、限醫療級別類型、限定價格、限頻次、限性別、限定總額、超量取藥、重復收費等,若有醫療單據被查出符合某項違規行為描述,將作為問題單據交由人工復核。

比如,費用單據上顯示對男性患者做了女性的診療項目,就屬于性別違規;一般專項護理限定一日三次,若出現費用單據上出現三次以上就屬于超限定頻次;眼科限報銷的晶體,如果用了昂貴的進口晶體也不能超額報銷。如有違反行為,參保人姓名、醫療項目、違反規則名稱、醫生姓名、入院及出院時間等信息都將被迅速檢測出來。

智能審核系統在公立醫院全覆蓋同時意味著患者的信息實現人民醫院、中醫院聯網共享,同種病在不同公立醫院看病可進行同步監管,有效地避免了重復檢查收費這一問題。黃宅鎮的老張因病進入人民醫院住院治療,出院后一個月需要進行復查。出于便利考慮,老張前往二院進行復查,因為智能審核系統上線后他在人民醫院的住院檢查、用藥記錄實現了聯網,二院醫生短時間內掌握了他的基本病情并為他進行了復查,“真的很方便,而且常規的檢查都不用再做了,省了不少錢”,老張感慨著。

截至目前智能審核系統上線的十七條規則共審核醫療總費用3.58億元,通過醫院整改,不合規數據從5.3萬余條減少到1900余條,不合規費用從32.5萬元減少到2.9萬元,極大地規范了醫療管理行為。

 

事后追責,精確打擊違規騙保行為

在智能輔助審核系統面前,每一單違規用藥、過度診療行為將無所遁形。這也倒逼醫院加強管理、規范醫療行為。“最近我們醫院就被發現幾起超頻次的違規行為,這就逼得我們給醫生做培訓,規范醫生的行為。”醫院相關科室負責人說。

對于通過審核系統發現的不規范醫療服務行為,縣人力社保局醫保處一方面及時制止和糾正。

通過對醫療費用的規范化、智能化審核,有效遏制了濫用藥品,惡意頻繁就診,不合理收費等不良現象發生,實現由單純的醫療費用監管延伸至對醫務人員醫療服務行為、參保人員就醫購藥行為的監管,進一步從源頭上監管好了老百姓的“救命錢”。

 

 “機器監管要同人工監管相結合,醫保基金的安全系數才能不斷提高。”據介紹,在打造智能審核系統的同時,2015年以來縣人力社保局多次聘請中國人民解放軍117醫院、金華中心醫院、金華二院有關專家組成專家庫,作為“第三方”對縣內3家綜合性醫院、精神專科醫院、骨科專科醫院的醫療發生費用進行專業審核。審核重點為平時稽核檢查中存在疑問的病歷,根據專家評審結果進行問題反饋,多次召集醫療機構負責人、醫保辦工作人員進行約談,扣除相應的違規費用并責令整改。有效地促進了醫保定點醫療機構主動自律管理和自覺規范醫療服務行為,也為基金監管多加了一層安全網。

 

 

浦江縣醫保處 宋煒

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