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關于主城區2017年下半年集中受理省、市基本醫療保險協議定點申請的公告
發布時間:【2017-08-16】 閱讀:2645 來源:

關于主城區2017年下半年集中受理

省、市基本醫療保險協議定點申請的公告

 

根據《杭州市人力資源和社會保障局關于印發<杭州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法>的通知》(杭人社發2016196號)的規定,并落實《浙江省人力資源和社會保障廳辦公室關于印發<浙江省醫保定點醫藥機構同城互認實施方案>的通知》(浙人社辦發〔201647號)精神,現將主城區2017年下半年集中受理省、市醫保協議定點醫藥機構申請的相關事宜公告如下:

一、受理時間:2017912017915日(節假日除外)。

二、受理地點:符合申報條件的醫藥機構向所在轄區的區醫保經辦機構提出申請。各城區醫保經辦機構地址如下:

1、上城區醫保辦,地址:秋濤路242號三樓;

2、下城區醫保辦,地址:白石巷256號三樓;

3、西湖區醫保辦,地址:文三西路18702室;

4、拱墅區醫保辦,地址:珠兒潭巷8號;

5、江干區醫保辦,地址:景曇路廣景弄6號;

6、濱江區醫保中心,地址:江南大道1001124室;

7、經濟技術開發區醫保辦,地址:幸福南路1116號和茂大廈一樓D區醫保窗口;

8、大江東產業集聚區辦事服務中心社會事務科,地址:江東大道3899號杭州大江東產業集聚區辦事服務中心。

三、申報條件:《杭州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》所列的申請條件。

四、申報材料:符合條件的醫療機構可下載、打印《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點醫療機構申請書》(詳見附件一)并按申請書內說明提供材料;符合條件的零售藥店可下載、打印《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點零售藥店申請書》(詳見附件二)并按申請書內說明提供材料。

咨詢電話:12333

 

 

浙江省省級醫療保險服務中心

杭州市醫療保險管理服務局

2017817

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一

浙江省省級、杭州市基本醫療保險

協議定點醫療機構申請書

 

 

 

 

 

 

申請單位___________________

 

申請時間___________________

 

 

 

 

 

 

 

 

杭州市醫療保險管理服務局統一印制

 

 

填 寫 說 明

一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。

二、符合申報條件并愿意承擔醫保服務的醫療機構,可在規定時間內(具體申報時間見市人力資源和社會保障門戶網站公告)向所在轄區的區醫保經辦機構提出申請,填寫《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點醫療機構申請書》(一式三份),并提供以下書面材料:

1、《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點醫療機構自評表》。

2、《醫療機構執業許可證》的正本復印件、副本的原件及復印件。其中,營利性醫療機構另需提供《營業執照》的原件及復印件,非營利性醫療機構提供《民辦非企業單位登記證》的原件及復印件。

3、縣級及以上衛生計生部門確認的醫療機構等級證明(無等級不需提供)、執業醫師(包括執業助理醫師、鄉村醫師)注冊證明等相關材料原件及復印件。

4、已開展的醫療服務項目及價格清單、藥品及價格清單,經省衛生計生部門批準購置的大型醫用設備清單。

5、醫療機構用房產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同等相關資料原件及復印件。

6、醫療機構工作人員花名冊,退休返聘人員需提供聘用合同。

7、法定代表人、經辦人身份證明復印件。

 

 

 

醫療機構名稱

 

醫療機構第二名稱

 

所有制形式

 

法定代表人

 

法定代表人身份證號

 

醫院等級

 

郵政編碼

 

是否分支機構

 

上級醫療機構名稱

 

營利類型

 

開業時間

 

單位用房性質

(自有/租賃)

 

單位用房租賃合同剩余有效期限

 

面積

 

距離300米內,有無其他定點

醫療機構

 

單位地址

 

申請事項辦理人

 

聯系電話

 

醫療機構執業

許可證號

 

執業許可證

取得時間

 

營業執照證號

 

民辦非企業單位

登記證號

 

診療科目

 

人員構成

總人數

高級職稱

中級職稱

初級職稱

其他

醫師

 

 

 

 

 

其中:第一執業點醫師

 

 

 

 

 

護士

 

 

 

 

 

醫技人員

 

 

 

 

 

藥學人員

 

 

 

 

 

其他人員

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

具有1年以上穩定工作(勞務)關系人數

 

參加社會保險人數

 

核定床位數

 

實際開放床位數

 

配備藥品種數

 

其中醫保藥品種數

 

已開展醫療服務

項目數

 

其中醫保范圍內

醫療服務項目數

 

50萬以上大型醫用儀器設備數量

 

50萬以上大型醫用儀器設備名稱

 

近一年內有無

行政處罰記錄

 

近一年內有無重大醫療事故

 

同一法人主體(投資主體)的相關定點醫藥機構,

1年內有無因違規被暫停、解除或終止醫保服務協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的的記錄

 

是否已安裝醫療結算影像設備

 

是否承諾提供醫療結算影像信息

 

申請

單位

意見

 

自愿承擔浙江省省級、杭州市基本醫療保險服務,申請成為醫療保險定點醫療機構,并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符,將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。

 

(單位印章)

 

(法人代表簽章)

 

經辦人簽字:     

申請時間       

 

浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點醫療機構    自評表

 

序號

評定項目及量化評分標準

分值

評定方式

自評分

1

經營時間

同一名稱、執業地點、法人代表的醫療機構,經營時間(計算到申請當月)滿1年得10分,每增加1個月,增加0.5分,最高為15分。

15

查閱申報材料

 

2

服務場所

    1)具有獨立服務場所(獨立的地名地址)得5分。

  2)距離300內,無其他定點醫療機構得3分。

  3)建筑面積200平方米以上得3分。

  4)房屋產權自主或租賃時間剩余有效期限滿2年及以上得2

 

13

查閱申報材料及現場核查

 

3

質量管理

  1)配備的醫保藥品種類100種以下(西藥種類、中成藥種類按通用名計算)得2, 100種及以上得5分。

  2)配備的藥品中醫保目錄內品種達到80%3,達到85%以上得5分。

  3)已開展的醫療服務項目中,醫保目錄內服務項目所占比例達到70%3,達到75%以上得5分。

  4)能提供3個月購進藥品、醫用耗材的合法票據得2,提供6個月及以上的得5分。

  5)已實時錄入藥品、耗材進銷存全部環節數據并可查詢3個月及以上數據,且與原始票據核對數據真實的得5分;已實時錄入全部環節數據并可查詢6個月及以上數據,且與原始票據核對數據真實的得10分。

 

30

查閱申報材料及現場核查

 

4

服務價格

  1)服務項目或收費價格公開得3分。

  2)抽查5項服務項目,價格在物價定價內得5分。

  3)抽查5種藥品,藥品價格在公立醫院招標價內得5分。

 

13

現場核查

 

5

執業資質

  1)醫技人員符合《執業醫師法》規定,配置合理,相應資質齊全得2分。

  2)第一執業點注冊于該醫療機構的醫師達到2人的得5分;每增加一例加1分,最高不超過10分。

12

查閱申報材料及現場核查

 

6

信息管理

  1)符合衛生計生和市場監管部門規定的醫院信息系統和藥品質量信息建設要求得3分。

  2)信息系統日常安全運行有專人管理維護得2分。

 

5

查閱申報材料及現場核查

 

7

內控管理

  1)有明確、有效的內部管理制度,承諾配備專門的醫保管理人員得4分。

  2)建立醫療質量管理制度,明確醫療質量管理責任人,并能有效落實醫療質量管理制度得5分。

  3)配備專(兼)職財務管理人員,財會制度健全,賬目清楚得3分。

12

查閱申報材料及現場核查

 

 

加分項目

符合定點條件的社區衛生服務中心(站)、老年病專科醫院、康復醫院、護理院、養老機構中的內設醫療機構和區、縣及以上人民政府確認的重點民生建設項目,在同等條件基礎上增加20分。

20

 

 

查閱申報材料

 

 

 

總  分

 

120

 

 

 

 

 

 

 

附件二

浙江省省級、杭州市基本醫療保險

協議定點零售藥店申請書

 

 

 

 

 

 

申請單位___________________

 

申請時間___________________

 

 

 

 

 

 

 

杭州市醫療保險管理服務局統一印制

 

 

 

填 寫 說 明

一、該表填寫內容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。

二、符合醫保定點條件并愿意承擔醫保服務的零售藥店,可在規定時間內(具體申報時間見市人力資源和社會保障門戶網站公告)向所在轄區的區醫保經辦機構提出申請,填寫《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點零售藥店申請書》(一式三份),并提供以下書面材料:

1、《浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點零售藥店自評表》。

2、《藥品經營許可證》和《營業執照》的正本復印件、副本原件及復印件。

3、《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP)原件及復印件。

4、藥品經營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統一提供)。

5、零售藥店營業場所產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同等相關資料原件及復印件。

6、藥師以上藥學技術人員注冊證(或資格證)及職稱證明材料的原件及復印件。

7、連鎖門店應提供其總部同意申請協議定點的證明材料。其中,納入杭州市藥品零售連鎖企業遠程視頻藥學服務的連鎖門店,還應提供《杭州市藥品零售連鎖企業開展遠程視頻藥學服務確認書》的原件及復印件。

8、零售藥店工作人員花名冊,退休返聘人員需提供聘用合同。

9、法定代表人、經辦人身份證明復印件。

 

 

零售藥店名稱

 

法定代表人

 

法定代表人身份證號

 

經營方式

□連鎖企業直營門店

□加盟店

□單體店

總店名稱

 

開業時間

 

郵政編碼

 

單位地址

 

藥店用房性質

(自有/租賃)

 

藥店用房租賃合同剩余有效期限

 

營業場所

建筑面積

 

距離300米內,有無其他定點零售藥店

 

申請事項辦理人

 

聯系電話

 

藥品經營

許可證號

 

藥品經營許可證

取得時間

 

營業執照證號

 

營業執照

取得時間

 

藥品經營質量管理規范認證號

 

是否提供遠程藥學服務

 

是否已安裝醫療結算影像設備

 

是否承諾提供醫療結算影像信息

 

經營藥品是否有進、銷、存臺帳

 

是否按GSP要求

進行管理

 

經營藥品種數

總數

 

西藥

 

中成藥

 

其中醫保藥品種數

總數

 

西藥

 

中成藥

 

工作人員總數

注冊執業

藥師

(中藥師)

藥師

(中藥師)

從業藥師(中藥師)

營業員

其他工作人員

 

 

 

 

 

 

近一年內有無

行政處罰記錄

 

近一年內有無重

藥品質量事故

 

同一法人主體(投資主體)的相關定點醫藥機構,

1年內有無因違規被暫停、解除或終止醫保服務協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的的記錄

 

具有1年以上穩定工作(勞務)關系人數

 

參加社會保險人數

 

申請

單位

意見

 

自愿承擔浙江省省級、杭州市基本醫療保險服務,申請成為醫療保險定點零售藥店,并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符,將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。

 

                   (單位印章)

 

(法人代表簽章)

 

                    經辦人簽字:     

申請時間       

 

浙江省省級、杭州市基本醫療保險協議定點零售藥店自評表

 

序號

評定項目及量化評分標準

分值

評定方式

自評分

1

經營時間

同一名稱、地點、法人代表的零售藥店,經營時間(計算到申請當月)滿1年得10分,每增加1個月,增加0.5分,最高為15分。

15

查閱申報材料

 

2

服務場所

  1)具有獨立服務場所(獨立的地名地址)得5分。

  2)距離300內,無其他定點零售藥店得3分。

  3)建筑面積80-120平方米(含)得3分,120平方米以上得5分。

  4)房屋產權自主或租賃時間剩余有效期限滿2年及以上得2分。

15

查閱申報材料及現場核查

 

3

質量管理

  1)配備的醫保藥品種類100種以下(西藥種類、中成藥種類按通用名計算)得2, 100種及以上得5分。

  2)配備的藥品中醫保目錄內品種達到60%3,達到65%以上得5分。

  3)能提供3個月購進藥品的合法票據得2,提供6個月及以上得5分。

  4)已實時錄入藥品進銷存全部環節數據并可查詢3個月及以上數據,且與原始票據核對數據真實的得5分;已實時錄入全部環節數據并可查詢6個月及以上數據,且與原始票據核對數據真實的得10分。

25

查閱申報材料及現場核查

 

4

服務價格

  1)藥品目錄或收費價格公開得3分。

  2)抽查5種藥品,藥品價格在公立醫院招標價內得5分。

8

現場核查

 

5

藥師配備

  1)藥店負責人為注冊執業藥師或從業藥師得3分。

  2)注冊在本藥店并在本藥店專職服務的執業藥師1名及以上或開展遠程視頻藥學服務得5分。

  3)執業藥師及其他藥師在本單位連續參加社會保險3個月以上得2分。

10

查閱申報材料及現場核查

 

6

信息管理

  1)符合市場監管部門規定的藥品零售信息系統建設要求得3分。

  2)能提供費用結算監控視頻得5分。

  3)信息系統日常安全運行有專人管理維護得2分。

10

查閱申報材料及現場核查

 

7

內控管理

  1)有明確、有效的內部管理制度,承諾配備專門的醫保管理人員得4分。

  2)建立處方藥銷售管理制度并嚴格執行的得5分。

  3)配備專(兼)職財務管理人員,財會制度健全,賬目清楚得3分。

12

查閱申報材料及現場核查

 

8

經營方式

屬于已定點的藥品零售連鎖企業直營門店得5分,其他方式不得分。

5

查閱申報材料

 

加分項目

 被市場監管部門評為誠信單位的零售藥店,在同等條件基礎上增加10分。

10

查閱申報材料

 

總  分

 

110

 

 

 

主辦單位:浙江省省級醫療保險服務中心
地址:杭州市體育場路538號金祝大廈3F 郵編:310007 電話:0571-85111525
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