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浙江省人力資源和社會保障廳關于印發《浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案(試行)》的通知(浙人社發〔2017〕138號)
發布時間:【2017-12-08】 閱讀:1171

浙江省人力資源和社會保障廳關于印發《浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案(試行)》的通知


各市人力資源和社會保障局,嘉興市社會保障事務局,各有關定點醫療機構:

為貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關于印發浙江省深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》(浙政辦發〔201754)要求,全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式改革,根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》(浙人社發201697)和浙江省人力資源和社會保障廳等六部門《關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知(浙人社發2017108等文件精神,現將《浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案(試行)》印發給你們,請遵照執行。

 

浙江省人力資源和社會保障廳

2017121

 

浙江省省級及杭州市基本醫療保險按病種付費工作方案(試行)

 

為貫徹落實《浙江省政府辦公廳關于印發浙江省深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》(浙政辦發〔201754)要求,全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式改革,確保年底前完成實施按病種付費病種數量不少于100個的目標任務,根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于開展基本醫療保險按病種支付方式改革試點的通知》(浙人社發201697)和浙江省人力資源和社會保障廳等六部門《關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知(浙人社發2017108)等文件精神,制定本工作方案。

一、病種選擇和標準

根據臨床路徑和診療規范明確并發癥和合并癥相對較少、診療技術成熟、醫療質量可控、醫療安全等原則進行篩選,確定將老年性白內障等107個病種(以下簡稱試點病種)及主手術/操作納入省級及杭州市基本醫療保險按病種付費范圍,試點病種支付標準為三級定點醫療機構支付標準(附件2)。

省級醫保經辦機構可根據試行情況對試點病種及相關支付標準做適當調整,并報省人力社保行政部門備案。


、適用對象

浙江省省級及杭州市職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員,在試點定點醫療機構發生試點病種的住院醫療費用結算,適用本方案,實行按病種付費

第一批試點醫療機構暫定為杭州市主城區三級公立定點醫療機構(附件1。省級醫保經辦機構可根據試行情況擴大試點范圍。

按病種付費范圍

試點病種付費范圍包含參保人員住院期間發生的與疾病診斷和治療相關全部醫療費用,即參保人員入院至接受規范診療最終達到臨床療效標準出院,整個過程中所發生的診斷、檢查、檢驗治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材等各項費用,包含治療過程中出現的并發癥、原有其他疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期內以該病種為主手術操作同時附加實施其他手術操作的費用。

參保人員自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房等,其床位費超出醫保支付標準部分以及手術中確需使用的CQCG類植入性材料費用,不計入病種付費范圍按原付費方式單獨結算除此之外,定點醫療機構不得向參保人員另收其他醫療費用。

、結算辦法

1.試點病種進行費用結算時,應由參保人員個人負擔的費用(包含個人自費、自付、自理等),按該參保人員實際醫療保險待遇政策結算,應由個人現金支付的,由醫療機構按原程序直接向參保人員收取。

2.醫保經辦結算系統自動將主診斷、主手術/操作名稱(編碼)等符合實行按病種付費規則的基本醫療保險參保人員相關費用納入按病種付費范圍。經辦機構按月將定點醫療機構符合按病種付費的相關信息反饋給醫療機構。

3.醫保經辦機構對實行按病種付費的病種費用按以下與定點醫療機構進行結算

醫保基金支付金額=(該病種付費定額標準+該病種住院“CQCG類植入性材料”費用+超標床位費用)-參保人員已支付給醫療機構個人負擔的費用。

定點醫療機構每個病種實際發生的單例醫療費高于病種付費標準60%(含)以上的,均按上述算法結算。單例醫療費在病種付費標準60%以下的,該病例按實際發生的醫療費結算。

4.醫保經辦機構在與定點醫療機構月結算時,按病種結算費用先按項目付費方式撥付,年終按病種付費定額標準進行清算。醫保經辦機構按原流程對按病種結算費用審核產生的扣款在年底清算時一并沖還。

5.按病種結算的費用暫不納入該定點醫療機構年度總額預算范圍。

6.按病種付費病例的一次住院過程的全部醫療費(包括醫療保險基金支付范圍外的自費醫療費),醫療機構應與參保人員一次性結算,不得向參保人員另行收取其他藥品、醫用材料和診療費用;不得將住院手術前診療規范所要求的必要檢查、用藥通過門診就醫方式分解收費;不得通過門診或其他途徑另外收取醫療費用;不得采用讓參保人員外購藥品、醫用材料等方式分解收費;不得減少實際需要的診療和出院帶藥等。

7.由于定點醫療機構降低醫療服務標準,或不符合出院指征的參保人員出院(參保人員主動要求出院的除外),引起病情復發,在出院后15天內因同一疾病或相關并發癥再次住院治療的,醫保經辦機構與醫療機構結算時,再次住院治療費用不予支付。

、退出機制

參保人員出現在同一次住院治療過程中,需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術/操作,或因合并癥、并發癥、參保人員病情較重、體質特殊等原因,導致實際發生醫療費用明顯偏離病種付費標準等情況的,相關定點醫療機構可向經辦機構說明,申請退出按病種付費,仍按醫保原付費方式結算。醫保經辦機構應嚴格審核,各病種退出率原則上暫控制在15%以內。


六、按病種付費管理

按病種付費實行協議管理,醫保經辦機構應與相關醫療機構簽訂定點補充協議,明確病種付費適用范圍、就醫管理、費用標準、結算方式、違約責任等內容,并對按病種付費費用開展有針對性的審核。經辦機構應定期公布各試點醫療機構相關病種總費用和自費費用占比情況。

各市可根據本方案參照執行,同一病種、相同等級醫療機構的付費標準不得超過本方案標準;尚未出臺工作方案和測算結果的,可直接按省定病種范圍,三級醫療機構付費標準結合當地實際調整,二級醫療機構付費標準一般不得高于本方案標準的85%執行。

本方案自公布之日起施行。

 

附件1.試點定點醫療機構名單

2.按病種付費病種及支付標準

 

附件1

 

試點定點醫療機構名單

 

浙江大學醫學院附屬第一醫院

浙江大學醫學院附屬第二醫院

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

浙江大學醫學院附屬兒童醫院

浙江省人民醫院

浙江醫院

浙江省腫瘤醫院

浙江省省立同德醫院

浙江中醫藥大學附屬第一醫院(浙江省中醫院)

浙江中醫藥大學附屬第二醫院(浙江省新華醫院)

浙江中醫藥大學附屬第三醫院(浙江省中山醫院)

解放軍第一一七醫院

武警浙江省總隊杭州醫院

溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區

杭州市第一人民醫院

杭州師范大學附屬醫院

杭州市第三人民醫院

杭州市紅十字會醫院

杭州市西溪醫院

杭州市中醫院




   

附件2

按病種付費病種及支付標準

單位:元

 

序號

疾病編碼

疾病名稱

手術/操作醫保編碼

手術/操作

醫保名稱

支付標準

CQCG材料名稱

1

H25.900

老年性白內障

f33040601000

白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術

6600

人工晶體

2

H25.900

老年性白內障

f33040601001

白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入(微切口)

7300

人工晶體

3

H26.801

混合性白內障(單眼)無單眼

f33040601000

白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術

6900

人工晶體

4

H26.801

混合性白內障(單眼)無單眼

f33040601001

白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入(微切口)

8400

人工晶體

5

H33.001

孔源性視網膜脫離

f33040700400

視網膜脫離修復術

9000

6

J38.102

聲帶息肉

f33070102500

經支撐喉鏡聲帶腫物切除術

7900

7

K11.603

舌下腺囊腫

f33060503400

舌下腺切除術

7900

8

K11.603

舌下腺囊腫

f33060503401

舌下腺囊腫摘除術

8200

9

I62.003

慢性硬膜下血腫

f33020101300

慢性硬膜下血腫鉆孔術

33400

10

C15.900

食管惡性腫瘤

f33100101100

食管癌根治術

74200

11

E04.902

結節性甲狀腺腫

f33030000900

甲狀腺次全切除術(單側)

17900

12

E04.902

結節性甲狀腺腫

f33030000901

甲狀腺次全切除術(雙側)

19000

13

E04.902

結節性甲狀腺腫

f33030001000

甲狀腺全切術(單

17400

14

E04.902

結節性甲狀腺腫

f33030001001

甲狀腺全切術(雙側)

23400

15

D34 .x00

甲狀腺良性腫瘤

f33030000800

甲狀腺部分切除術(單側)

17900

16

D34 .x00

甲狀腺良性腫瘤

f33030000801

甲狀腺部分切除術(雙側)

19000

17

D34 .x00

甲狀腺良性腫瘤

f33030000900

甲狀腺次全切除術(單側)

17900

18

D34 .x00

甲狀腺良性腫瘤

f33030000901

甲狀腺次全切除術(雙側)

19000

19

C73.x00

甲狀腺惡性腫瘤

f33030001100

甲狀腺癌根治術(單側)

20900

20

C73.x00

甲狀腺惡性腫瘤

f33030001101

甲狀腺癌根治術(雙側)

24700

21

C73.x00

甲狀腺惡性腫瘤

f33030001300

甲狀腺癌根治術聯合胸骨劈開上縱隔清掃術

57900

22

C34.900

肺惡性腫瘤

f33000000005+f33070200300

經胸腔鏡肺段切除術(單側)

53700

23

C34.900

肺惡性腫瘤

f33000000005+f33070200600

經胸腔鏡肺葉切除術(單側)

59700

24

C34.900

肺惡性腫瘤

f33070200300

肺段切除術(單側)

47300

25

C34.900

肺惡性腫瘤

f33070200600

肺葉切除術(單側)

52400

26

C34.900

肺惡性腫瘤

f33070200601

肺葉切除術(雙側)

78400

27

C34.900

肺惡性腫瘤

f33070200800

全肺切除術

53900

28

Q83.100

副乳房

f33160100300

副乳切除術(單側)

6000

29

Q83.100

副乳房

f33160100301

副乳切除術(雙側)

10000

30

D24.x00

乳腺良性腫瘤

f33160100200

乳腺腫物切除術(單側)

7100

31

D24.x00

乳腺良性腫瘤

f33160100201

乳腺腫物切除術(雙側)

10800

32

C50.900

乳腺惡性腫瘤

f33160100500

乳腺癌根治術(單側)

28100

33

C50.900

乳腺惡性腫瘤

f33160100501

乳腺癌根治術(雙側)

43000

34

Q21.100

房間隔缺損

f33080101700

房間隔缺損修補術

52400

35

I25.103

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

f32050000200

經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)

49900

血管支架

36

I25.103

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

f32050000300

經皮冠狀動脈支架置入術(STENT

38900

血管支架

37

C16.900

胃惡性腫瘤

f33100200402

遠端胃大部切除術(胃-空腸Roux-y型吻合)

58100

38

C16.900

胃惡性腫瘤

f33100200500

胃癌根治術

68100

39

C16.900

胃惡性腫瘤

f33100200800

全胃切除術(食道空腸吻合Roux-y型或袢式)

75200

40

C16.900

胃惡性腫瘤

f33100200801

全胃切除術(食道-十二指腸吻合)

67400

41

K76.807

肝囊腫

f33100500500

經腹腔鏡肝囊腫切除術

24300

42

K76.807

肝囊腫

f33100500601+f33000000001

肝囊腫開窗切除術+腹腔鏡手術治療加收

21800

43

K80.200

膽囊結石

f33100600200+f33000000001

膽囊切除術+腹腔鏡手術治療加收

19800

44

K82.802

膽囊息肉

f33100600200+f33000000001

膽囊切除術+腹腔鏡手術治療加收

17200

45

N20.000

腎結石

f31100001900

經皮腎盂鏡取石術

31900

46

N20.000

腎結石

f31100002600

經內鏡碎石取石術

25400

47

N20.000

腎結石

f31100002600+f31100002601

經內鏡碎石取石術(使用鈥激光加收)

24300

48

N28.101

單純性腎囊腫

f31100001504

腎囊腫硬化治療術(單側)

3700

49

N28.101

單純性腎囊腫

f33110101400

腎囊腫切除術

19600

50

C64.x00

腎惡性腫瘤

f33000000001+f33110101000

經腹腔鏡根治性腎切除術

47000

51

C64.x00

腎惡性腫瘤

f33110101000

根治性腎切除術

40700

52

N20.100

輸尿管結石

f31100002600

經內鏡碎石取石術

22700

53

N20.100

輸尿管結石

f31100002700/f31100002800

經膀胱鏡輸尿管支架置入術/經輸尿管鏡支架置入術

17900

54

N20.100

輸尿管結石

f33110200700

輸尿管切開取石術

20400

55

D41.401

膀胱腫瘤

f33110300300

膀胱部分切除術

25400

56

D41.401

膀胱腫瘤

f33110302500

經膀胱鏡膀胱電切術

24900

57

I86.101

精索靜脈曲張

f33120300600

精索靜脈曲張高位結扎術(單側)

6700

58

I86.101

精索靜脈曲張

f33120300601

精索靜脈曲張高位結扎術(雙側)

10100

59

N40.x00

前列腺增生

f33120100600

經尿道前列腺電切術

23600

60

N40.x00

前列腺增生

f33120100601

經尿道前列腺汽化術

31600

61

N40.x00

前列腺增生

f33120100602

經尿道前列腺激光術

25400

62

C61.x00

前列腺惡性腫瘤

f33120100600

經尿道前列腺電切術

24000

63

C61.x00

前列腺惡性腫瘤

f33120100601

經尿道前列腺汽化術

49200

64

C61.x00

前列腺惡性腫瘤

f33120100602

經尿道前列腺激光術

49700

65

N39.300

壓力性尿失禁

f33110402200

尿道懸吊延長術

16000

66

N80.001

子宮腺肌病

f33130301200

子宮次全切除術

16500

67

N80.001

子宮腺肌病

f33130301400

腹式全子宮切除術

17900

68

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33000000001+f33130301200

經腹腔鏡子宮次全切除術

18000

69

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33000000001+f33130301300

腹腔鏡聯合陰式全子宮切除術

24200

70

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33000000001+f33130301400

經腹腔鏡腹式全子宮切除術

22700

71

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301100

子宮肌瘤剔除術

14200

72

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301100+f33000000001

經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術

14800

73

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301200

子宮次全切除術

17800

74

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301300

陰式全子宮切除術

14100

75

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301400

腹式全子宮切除術

18000

76

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130301800

經腹陰道聯合子宮切除術

20800

77

D25.900

子宮平滑肌瘤

f33130600800

經宮腔鏡子宮肌瘤切除術

10500

78

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33000000001+f33130100200

經腹腔鏡卵巢囊腫(贅生物)剔除術(單側)

13100

79

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33000000001+f33130100500

經腹腔鏡卵巢切除術(單側)

17000

80

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33130100200

卵巢囊腫(贅生物)剔除術(單側)

13400

81

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33130100201

卵巢囊腫(贅生物)剔除術(雙側)

16400

82

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33130100500

卵巢切除術(單側)

16300

83

D27.x00

卵巢良性腫瘤

f33130100501

卵巢切除術(雙側)

26200

84

N84.001

子宮內膜息肉

f33130300101+f33000000002

子宮內膜息肉或贅生物切除術+宮腔鏡手術治療加收

5500

85

N87.901

宮頸上皮內腫瘤

f33130300400

宮頸錐形切除術

7400

86

N87.901

宮頸上皮內腫瘤

f33130300500

宮頸環形電切術

2900

87

C53.900

宮頸惡性腫瘤

f33000000001+f33130301700

經腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腹腔淋巴結清除術

34400

88

C53.900

宮頸惡性腫瘤

f33130301700

廣泛性子宮切除+盆腹腔淋巴結清除術

36100

89

K35.900

急性闌尾炎

f33000000001+f33100302200

經腹腔鏡闌尾切除術

15600

90

K35.900

急性闌尾炎

f33100302200

闌尾切除術

13200

91

K63.500

結腸息肉

f31090300900

經內鏡結腸治療

7800

92

K40.900

腹股溝疝

f33100800100

腹股溝疝修補術

13800

93

K40.900

腹股溝疝

f33100800300

充填式無張力疝修補術

18900

94

C18.900

結腸惡性腫瘤

f33000000001+f33100302000

經腹腔鏡結腸癌根治術

75500

95

C18.900

結腸惡性腫瘤

f33100302000

結腸癌根治術

65400

96

K60.200

肛裂

f33100402001

肛裂切除術

8800

97

K61.001

肛周膿腫

f33100400900

直腸肛門周圍膿腫切開排膿術

9300

98

I84.201

混合痔              

f33100401800

直腸粘膜環切術(PPH

11000

99

I84.201

混合痔

f33100402005

肛周痔切除或套扎術

10300

100

I84.201

混合痔

f46000000600

環狀混合痔切除術

8400

101

I84.201

混合痔

f46000000700

混合痔外剝內扎術

7000

102

S72.000

股骨頸骨折

f33150700500

人工全髖關節置換術

29700

人工全髖關節及配件

103

I83.900

下肢靜脈曲張

f33080406200

大隱靜脈高位結扎+剝脫術(單側)

11800

104

I83.900

下肢靜脈曲張

f33080406201

大隱靜脈高位結扎+剝脫術(雙側)

12300

105

I83.900

下肢靜脈曲張

f33080406202

小隱靜脈曲張結扎+剝脫術(單側)

10700

106

M67.400

腱鞘囊腫

f33152101700

腱鞘囊腫切除術

3800

107

M91210/0

海綿狀血管瘤

f33160200600

海綿狀血管瘤切除術()

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