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浙江省人力資源和社會保障廳等5部門關于進一步完善大病保險制度的通知(浙人社發〔2017〕135號)
發布時間:【2017-12-15】 閱讀:1162

浙江省人力資源和社會保障廳等5部門關于進一步完善大病保險制度的通知

浙人社發〔2017〕135號


各市、縣(市、區)人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育委員會(局)、民政局,嘉興市社會保障事務局,溫州保監分局:

為全面貫徹落實黨的十九大關于加強社會保障體系建設和完善大病保險制度的重要精神,按照“兜底線、織密網、建機制”的要求,根據《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》(浙政辦發〔2014〕122號),進一步減輕大病患者醫療費用負擔,實施精準施策、精準管理、精準保障,有效提高重特大疾病保障水平,建立健全更加緊密更加平衡更加充分的多層次醫療保障體系,努力實現“制度強、服務強、人民健康水平高、群眾對醫療衛生服務滿意度高”的“兩強兩高”醫改目標,經省政府同意,現就進一步完善大病保險制度有關事項通知如下:

一、健全大病保險籌資機制

(一)提高籌資標準和個人繳費比例。大病保險人均最低籌資標準不低于40元,參保人員個人籌資比例不低于40%。

(二)規范籌資方式。按照權責對等、精算平衡原則,完善政府、單位、個人分擔的大病保險多渠道籌資機制。政府、單位繳費部分,從職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金中整體劃撥;大病保險參保人員個人繳費部分,建立基本醫療保險個人賬戶的從其個人賬戶中劃撥,城鄉居民基本醫療保險參保人員以及未建立個人賬戶的職工基本醫療保險參保人員由其個人繳費。大病保險基金與職工基本醫療保險基金、城鄉居民基本醫療保險基金一并籌集,實行專賬管理、獨立核算。

(三)全面實行大病保險市級統籌。以設區市為單位,大病保險實行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一承辦機構、統一資金管理、統一基金核算,大病保險基金實現市級統收統支。

二、提高大病保險保障水平

(四)適當提高支付比例。大病保險起付標準以上的合規醫療費用,由大病保險基金和個人分擔。大病保險合規醫療費用最低支付比例原則上不低于60%。各設區市根據大病患者醫療費用支出結構、大病保險基金承受能力,合理設置大病保險分段支付比例。合規醫療費用是指在一個結算年度內,參保人員發生的住院和規定(特殊)病種門診費用中按規定需由個人支付的自理、自付費用,以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用。

(五)完善特殊藥品管理。根據我省大病疾病譜變化情況,結合大病保險基金承受能力,通過競爭性公開談判,將大病治療必需、臨床療效明確、群眾需求較強、治療費用較高的特殊藥品,逐步納入大病保險支付范圍。特殊藥品目錄由省人力社保廳會同有關部門制定實施。

三、建立貧困人群大病保障傾斜機制

(六)對貧困人群起付標準內醫療費用給予適當補助。特困供養人員、最低生活保障家庭成員大病保險起付標準以下的合規醫療費用,各地可通過醫療救助按規定給予補助。具體人員由民政部門認定。

(七)建立健全大病精準救助機制。落實城鄉居民基本醫療保險財政補貼政策,繼續做好資助參保工作,確保特困供養人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員等救助對象及時參加大病保險。加強基本醫療保險、大病保險和醫療救助的有效銜接,實施綜合保障,切實提高醫療保障水平,緩解貧困人群的重特大疾病風險。有條件的設區市可加大救助力度,進一步減輕貧困人群大額醫療費用負擔。

(八)實行先診療后付費。貧困人群大病患者在縣域內醫療機構住院,實行先診療后付費。推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助等“一站式”信息交換和即時結算,貧困人群出院時支付自負醫療費用。

四、規范大病保險商保承辦

(九)明確大病保險商保承辦模式。在基金精算平衡、不增加政府過高投入的前提下,大病保險商保承辦模式可選擇政府購買經辦服務與激勵考核相結合模式,也可選擇商業保險公司與政府盈虧共同分擔的購買大病保險產品模式。政府購買經辦服務與激勵考核相結合模式,須合理確定服務費標準,對商業保險公司實行盈虧考核,考核結果與服務費支付和獎勵相掛鉤,服務費用和獎勵資金由各級財政另行安排。商業保險公司與政府盈虧共同分擔模式,須遵循收支平衡、保本微利、收益與風險對等原則,合理設定商業保險公司盈虧率,對超出預定盈余的超額結余和政策性虧損建立動態調整機制和分擔機制。

(十)完善大病保險招投標機制。堅持公平、公正、公開原則,由省人力社保廳會同省財政廳、省保監局等相關部門通過公開招標,確定若干家具有承辦浙江省范圍內大病保險業務資質的商業保險公司。各設區市在省定商業保險公司范圍內,按照浙江省大病保險招投標管理指引和政府招標采購相關規定,擇優選取1家商業保險公司統一承辦全市范圍大病保險業務。各設區市醫保經辦部門與商業保險公司簽訂保險合同和承辦協議,協議期限一般不少于3年。若商業保險公司在協議期限內存在違反協議規定、違反大病保險政策規定等行為或其他危害基金安全、損害參保人員大病保險權益等行為的,各設區市醫保經辦部門應當立即與商業保險公司終止協議,另行擇優選取商業保險公司。本通知印發前各設區市簽訂的商業保險承辦合同繼續執行,期滿后按本通知實施。

五、工作要求

(十一)加強組織領導。各地相關部門要進一步統一思想,建立健全部門協調、多方參與的工作機制。人力社保部門要切實履行牽頭部門職責,抓緊制定完善大病保險制度實施方案,會同有關部門認真做好政策落地、組織協調、指導監督等工作。衛生計生部門要及時將已納入大病保險支付范圍的特殊藥品掛網采購,加大對醫療機構監督管理,規范醫生醫療行為。民政部門要完善大病醫療救助和監督管理,加強醫療救助、社會慈善與基本醫療保險、大病保險政策銜接和信息共享。財政部門要強化大病保險預決算管理,加強對大病保險基金使用監管,加大大病保障力度。保險監管部門要按照保險監管相關規定,加強對商業保險公司投標、承保、理賠等市場行為的監管,引導商業保險公司提高大病保險承辦服務水平,會同人力社保、財政等部門查處商業保險公司惡意壓價競爭等違規行為。

(十二)加強運行監管。人力社保部門會同財政、衛生計生等相關部門要加強對大病保險基金運行情況的監管,按照“控總量、擠水份、騰空間、強保障”的思路,加強醫療機構輔助性、營養性等臨床重點監控藥品管理,擴大處方點評覆蓋面,提高醫療機構大病治療合理檢查、合理用藥水平,加大對大病患者保障力度。

(十三)加強政策宣傳。充分利用主流媒體平臺,廣泛宣傳大病保險政策,提高大病保險政策知曉度,增強群眾保險獲得感、幸福感、安全感。

本通知自2018年1月1日起實施。

 

                           浙江省人力資源和社會保障廳          浙江省財政廳

 

                         浙江省衛生和計劃生育委員會          浙江省民政廳

 

                                    中國保險監督管理委員會浙江監管局

                                                  2017年12月6日

 

抄送:中國保險監督管理委員會寧波監管局。


浙江省人力資源和社會保障廳辦公室           2017年12月8日印發

 

政策解讀:http://www.zjhrss.gov.cn/art/2018/2/7/art_1390146_15482296.html

主辦單位:浙江省省級醫療保險服務中心
地址:杭州市體育場路538號金祝大廈3F 郵編:310007 電話:0571-85111525
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