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浙江省人力資源和社會保障廳關于規范完善浙江省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知(浙人社發〔2016〕60號)
發布時間:【2016-06-24】 閱讀:533

浙江省人力資源和社會保障廳關于規范完善浙江省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知

浙人社發〔2016〕60號




各市、縣(市、區)人力資源和社會保障局,嘉興市社會保障事務局:

根據《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)和《浙江省人力資源和社會保障廳轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》(浙人社函〔2015〕129號)精神,按照簡政放權、強化監管、優化服務的要求,現就規范完善浙江省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理有關事項通知如下:

一、申報條件

各統籌地區人力社保部門應及時公開基本醫療保險定點協議管理醫藥機構申報條件,體現基本醫療保險管理要求,包括定點醫藥機構規劃布局、服務能力、醫務管理、財務制度、信息系統等方面內容。各統籌地區可結合實際對申報條件作進一步細化。

依法設立的各類醫藥機構均可根據基本醫療保險定點醫藥服務的需求,自愿向所在統籌地區基本醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)提出申請,如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費、考評記錄、服務承諾等方面材料。考評記錄包括各級人力社保、衛生計生、食品藥品監督管理、物價等相關部門既往3年內對所申請醫藥機構協議管理、等級評定、例行檢查等方面內容。配合做好經辦機構評估工作。

二、評估機制

各級經辦機構成立基本醫療保險定點醫藥機構協議管理評估小組,小組成員由相關行政和經辦部門人員、醫療保險專家、行業協會、參保單位、參保人員組成。參保人員由參保單位推薦或參保人員自薦產生。各統籌地區建立同城互認聯合評估工作機制。鼓勵有條件的統籌地區,通過公開招標方式,委托第三方開展評估工作。評估內容主要包括:

1.遵守國家和地區醫療服務管理法律法規情況;

2.所在地區定點醫藥機構資源配置情況;

3.醫藥服務項目開展情況;

4.醫藥服務質量管理情況;

5.醫技人員配備和內設機構設置情況;

6.醫藥服務場所和醫療設備配置情況;

7.藥品、耗材進(銷、存)管理情況;

8.信息系統情況;

9.醫療服務價格執行情況;

10.其他人力社保部門要求評估的內容。

三、工作程序

(一)制定方案

經辦機構應根據基本醫療保險定點醫藥機構布局、參保人員需求和業務經辦服務能力等情況,制定本年度新納入基本醫療保險定點協議管理醫藥機構的工作方案,確定擬納入協議管理基本醫療保險定點醫藥機構數量的需求,報同級人力社保行政部門同意后,向社會公告。

(二)組織申報

經辦機構通過政務平臺發布申報條件、申報材料及申報途徑。醫藥機構按要求自愿申報。

(三)核實勘驗

經辦機構對醫藥機構的申報材料進行校驗。對提交材料不全或不符合條件的醫藥機構,應當及時告知,申報單位需在規定時間內補齊相關資料。正在接受人力社保部門調查處理,或已被作出暫停、終止醫保協議管理決定的醫藥機構,暫不受理。

對有必要現場勘驗的醫藥機構,由經辦機構組織兩名及以上工作人員進行實地查勘,對申報材料真實性進行核實,出具現場查勘意見。

(四)組織評估

評估小組依據評估規則、工作方案、申報材料、核查意見等開展評估,應綜合考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素,必要時可組織申報的醫藥機構進行陳述。評估方式和評估程序必須公開透明,評估工作全程接受紀檢部門監督。

(五)結果公示

對擬納入本年度基本醫療保險定點協議管理醫藥機構名單,在人力社保部門門戶網站公示。公示期滿無異議的,列入基本醫療保險定點協議管理談判名單。

(六)協商談判

經辦機構根據評估結果,按照公開、公平原則與醫藥機構平等協商談判,鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭,優先選擇服務優良、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。社區衛生服務機構、國家和省市重點項目及政府扶持設置的醫藥機構,凡符合條件的,可按規定優先納入。符合同城互認條件的醫藥機構按相關規定直接納入。

(七)制定協議

經辦機構按要求規范完善服務協議,服務協議除包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理、同城互認等基本內容外,進一步細化總額控制指標、醫保付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目、醫用材料管理、監督檢查、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理需求及時補充完善。

有條件的統籌地區可以探索長期協議和短期協議相結合的動態協議管理辦法。經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務、購買的醫療藥品服務范圍在長期協議中約定,約定時期內醫藥機構提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等在短期協議中明確。

(八)簽訂協議

協商談判一致后,經辦機構與醫藥機構簽訂基本醫療保險定點醫藥機構服務協議。簽約前應確認以下事項:

1.醫藥機構相關人員應熟悉醫療保險相關法律法規和政策規定。

2.醫藥機構已配備符合醫保結算、監管、服務等要求的信息系統,并通過經辦機構組織的聯調測試。

因醫藥機構自身原因在公示期滿1年內未簽訂服務協議的視作自動放棄。雙方簽訂的服務協議,應報同級人力社保行政部門備案。

經辦機構從受理申請到簽訂服務協議時限原則上不超過三個月,特殊情況需延長時限的,應向同級人力社保行政部門報備。

實行同城互認的統籌地區可與定點醫藥機構簽訂共同服務協議。

四、監督管理

經辦機構和定點醫藥機構應共同遵守協議條款,加強自身內部管理,為參保人員提供優質的醫療保險服務。省醫保中心要加強對全省醫療保險醫藥機構協議管理工作的指導。

人力社保行政部門應根據相關規定,要對經辦機構制定的基本醫療保險定點醫藥機構評估工作方案、工作程序、申請條件、評估規則、協議談判、協議制定、協議簽訂等開展行政監管,對經辦機構和基本醫療保險定點協議管理醫藥機構雙方履行服務協議情況以及有關政策法規制度落實情況進行監督檢查,對違規違法行為及時提出整改意見,并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關。

五、工作要求

各級人力社保部門要按照通知要求,統一思想、提高認識,理順人力社保行政部門和經辦機構職能分工,科學制定實施方案,建立分段把關、分人負責、相互制衡的工作機制,務必做到規則前置、程序透明、過程可溯、結果公開。并主動接受各方監督,嚴控廉政風險,狠抓內控建設,強化人員自律,嚴查違紀違規行為,切實杜絕腐敗情況發生。


浙江省人力資源和社會保障廳

2016年6月17日

主辦單位:浙江省省級醫療保險服務中心
地址:杭州市體育場路538號金祝大廈3F 郵編:310007 電話:0571-85111525
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